Siedlce, dnia
*) Imię i nazwisko, imię ojca

Imię współmałżonka, imię ojca
                                                                                      
*)Adres zamieszkania
                                                                                        
**)NIP
                                                                                          
*)PESEL
                                                                                        
Telefon kontaktowy
                                                                                              
                                                                                               Wójt Gminy Siedlce
                                                                                              ul. Asłanowicza 10
                                                                                       08-110 Siedlce

Proszę o wydanie zaświadczenia o figurowaniu w ewidencji podatników podatku rolnego. 
Celem przedłożenia 

Opłatę skarbową w wysokości 17 zł pobrano i dołączono do kopii zaświadczenia.
Art.4 ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej /Dz.U.2012, poz.1282 z późn. zm./ 

                                                                                                                                                                      podpis

Opłatę skarbową należy wpłacić na konto Urzędu Gminy Siedlce w Banku Pekao S.A. w Siedlcach nr rachunku: 
17 1240 2685 1111 0010 6061 2989. 
Potwierdzenie wpłaty należy dołączyć do wniosku.

*)Należy wypełnić
**)Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r., poz. 1314 z późn. zm.)